Влияние стрептококка на плод при беременности. Заболевание стрептококк в мазке при беременности. Необходимость лабораторных исследований

Среди воспалительных заболеваний бактериального происхождения, возникающих во время беременности, значительное место занимают состояния, обусловленные нарушениями нормальной микрофлоры мочеполовых путей. Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием видов бактерий и подразделяется на флору, характерную для здоровых женщин (облигатную), и патологическую. При неблагоприятных внешних воздействиях, в стрессовых ситуациях, при снижении иммунологической защиты организма, при гормональных нарушениях, гинекологических заболеваниях в половых путях могут происходить качественные и количественные изменения микрофлоры. Уменьшение во влагалище количества бактерий, принадлежащих к нормальной микрофлоре, приводит к снижению защитных барьеров во влагалище, и к избыточному размножению условно-патогенных микроорганизмов Нарушения нормальной микрофлоры родовых путей представляют большую опасность для беременных женщин, так как может приводить к прерыванию беременности, преждевременным родам, внутриутробному инфицированию плода и послеродовым воспалительным осложнениям у родильниц.

Физиологические и биологические изменения, которые происходят в половых путях при беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной с преобладанием доминированием молочнокислых палочек (лактобактерий).

Существует ряд факторов, которые контролируют и влияют на состав нормальной вагинальной микрофлоры. Вагинальная среда воздействует на микрофлору, обеспечивая условия для возможного присутствия в определенных количествах различных типов микроорганизмов. Вообще, вагинальная микрофлора включает в себя различные виды микроорганизмов. Отделяемое влагалища в норме содержит 108-1010 микроорганизмов в 1 мл, при этом аэробные бактерии составляют 105-108, анаэробные 108-109 КОЕ/мл. Доминируют в микробной флоре влагалища и шейки матки лактобактерии. Следует отметить, что у беременных женщин бифидобактерии встречаются чаще, чем лактобактерии, и этот факт расценивается как реакция на отсутствие или угнетение лактобактерий. В целом, анаэробные организмы превалируют над аэробными и факультативно-анаэробными. Среди аэробных бактерий наиболее часто выявляются дифтероиды, стафилококки, стрептококки, а среди анаэробных - лактобактерии, бифидобактерии, пептострептококки, превотеллы и бактероиды.

Стрептококковая инфекция

К семейству этих микроорганизмов относят несколько родов морфологически сходных грамположительных кокков, являющихся факультативными анаэробами. Различают серологические группы стрептококков А, В, С, D, Е, F, G и Н. По внешнему виду колоний и характеру гемолиза на кровяном агаре этих возбудителей подразделяют на гемолитические, зеленящие и негемолитические виды. Во влагалище здоровых женщин могут присутствовать стрептококки, относящиеся к трем группам: стрептококки группы viridans (зеленящие стрептококки), стрептококки серологической группы В и стрептококки серологической группы D (энтерококки). Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и составляет в норме не более 104 КОЕ/мл. Во время беременности с точки зрения возможного инфицирования значение имеют в основном такие возбудители, как Streptococcus pyogenes (бетта-гемолитический стрептококк группы А), и Streptococcus agalactiae (стрептококк группы В, ставший в последнее время наиболее частой причиной инфекций как у новорожденных, особенно недоношенных, так и у их матерей).

Заболевания, вызванные Streptococcus pyogenes

Около 20 % беременных являются бактерионосителями (носоглотка, влагалище и перианальная область). У беременной может возникнуть: тонзиллит, фарингит, пиодермия, мочевая инфекция, хорионамнионит, эндометрит, послеродовый сепсис. Инфекция может быть передана ребенку в родах, с последующим риском возникновения неонатального сепсиса увеличивается, особенно при длительном безводном промежутке.

Является культуральный метод (на кровяном агаре аэробно и анаэробно).

При лечении назначают антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспоринов не менее 10 сут. При послеродовом сепсисе назначают высокие дозы бензилпенициллина или ампициллина парентерально. Новорожденным при стрептококковой инфекции также назначают высокие дозы бензилпенициллина, ампициллина или цефалоспоринов.

В связи с тем, что Streptococcus pyogenes передается контактным путем, профилактика заключается в соблюдении правил асептики в родах.

Заболевания, вызванные Streptococcus agalactiae

Данная разновидность стрептококка входит в состав микрофлоры влагалища у 20 % беременных. При заболевании у беременной может наблюдаться бессимптомная бактериальная колонизация влагалища и перианальной области, инфекция мочевых путей, хорионамнионит, эндометрит.

Основным методом диагностики является культуральный метод. Чем интенсивнее инфицированность беременной, тем вероятнее заражение ребенка. При родоразрешении через естественные родовые пути частота передачи инфекции ребенку составляет 50-60 %. Риск заболевания доношенного ребенка составляет 1-2 %, а недоношенного - 15--20 %, при сроке менее 28 нед беременности - 100 %. В случае инфицирования ребенка в родах возможно развитие сепсиса, пневмонии, менингита, тяжелых неврологических осложнений. В тяжелых случаях заболевание начинается сразу после рождения и быстро прогрессирует. Риск для ребенка повышается при преждевременном разрыве плодного пузыря, преждевременных родах, симптомах хорионамнионита у матери.

При назначении лечения следует принимать во внимание, что стрептококки группы В чувствительны ко всем бетта-лактамным антибиотикам, цефалоспоринам. При выявлении стрептококков у беременной даже без клинической симптоматики необходима пенициллинотерапия в течение 10 дней, возможно применение цефалоспоринов и макролидов.

Профилактика. По данным некоторых исследований, назначение ампициллина роженице предупреждает заражение Streptococcus agalactiae. К недостаткам профилактического назначения ампициллина следует отнести необходимость предварительного бактериологического исследования. Целесообразно проводить скрининг всех беременных в III триместре на наличие стрептококков группы В при помощи гинекологического посева.

Бактериальный вагиноз

Среди бактериальных заболеваний у беременных большой удельный вес составляют патологические состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры половых путей. Бактериальный вагиноз представляет собой клинический синдром, обусловленный патологическим изменением структуры микробной среды влагалища. У больных с бактериальным вагинозом в значительной степени преобладают концентрации факультативных и анаэробных бактерий, которые вытесняют молочнокислые палочки, что приводит к существенным изменениям влагалищной микрофлоры. Главной особенностью нарушения состава нормальной влагалищной микрофлоры при бактериальном вагинозе является значительное уменьшение числа молочно-кислых палочек и выраженная колонизация влагалища анаэробными бактериями (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.) и Gardnerella vaginalis.

Во время беременности причинами нарушения нормального состава микрофлоры влагалища могут являться соответствующие гормональные изменения, использование антибиотиков и т.п. Более чем у половины всех женщин с бактериальным вагинозом какие-либо субъективные жалобы и патологические выделения из половых путей (бели) отсутствуют, наряду с имеющимися положительными лабораторными признаками. Воспалительная реакция влагалищного эпителия не является характерным признаком бактериального вагиноза . При клиническом варианте течения бактериального вагиноза с выраженными симптомами отмечаются длительные обильные, жидкие, молочного или серовато-белого цвета гомогенные выделения (бели), преимущественно с неприятным рыбным запахом.

Бактериальный вагиноз встречается у 15 - 20% беременных, и является серьезным фактором риска развития инфекционных осложнений. Отмечена выраженная взаимосвязь бактериального вагиноза с преждевременным прерыванием беременности и несвоевременным разрывом околоплодных оболочек. Риск развития этих осложнений по сравнению со здоровыми беременными у пациенток с бактериальным вагинозом увеличивается в 2,6 раза. Приблизительно у 10% преждевременно родивших женщин из амниотической жидкости выделяются гарднереллы и другие микроорганизмы, тогда как в норме амниотическая жидкость стерильна. Отмечено, что у женщин, родивших ранее 37 нед. имеется высокая вероятность наличия бактериального вагиноза.

Отмечается также взаимосвязь между наличием бактериального вагиноза и развитием послеродового эндометрита , в том числе и после кесарева сечения. Риск развития послеродового эндометрита у беременных с бактериальным вагинозом в 10 раз выше, чем у здоровых женщин. Микробная флора, выявляемая в эндометрии у пациенток с эндометритом, часто бывает аналогична таковой при бактериальном вагинозе. Особенно это касается анаэробных микроорганизмов. Смешанная микрофлора при бактериальном вагинозе может приводить к развитию и других воспалительных осложнений, таких как абсцесс молочной железы, воспаление пупочной раны и др.

Таким образом, пациентки с бактериальным вагинозом входят в группу повышенного риска по развитию воспалительных заболеваний тазовых органов, преждевременного прерывания беременности, несвоевременного излития околоплодных вод, возникновению хорионамнионита, послеродового и послеоперационного эндометрита. Высокая концентрация вирулентных микроорганизмов во влагалище пациенток, страдающих бактериальным вагинозом, является фактором риска проникновения бактерий в более высокие отделы мочеполовой системы.

Диагностика - комплекс включает четыре диагностических теста

• при наружном гинекологическом осмотре пациентки в области преддверия влагалища отмечаются типичные для бактериального вагиноза бели. Если выделения слишком обильные, то они могут также стекать и на область промежности. При этом обычно наружные половые органы не гиперемированы и не отечны. Однако при наличии сопутствующей инфекции наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища;
• показатель PH влагалищного отделяемого у пациенток с бактериальным вагинозом составляет обычно 5.0 - 6.0;
• положительный аминный тест, который сопровождается появлением неприятного рыбного запаха при воздействии 10% раствором гидроксида калия на пробу содержимого из средней трети влагалища;
• обнаружение при микроскопии в отделяемом из влагалища «ключевых клеток», которые представляют собой зрелые клетки влагалищного эпителия с адгезированными на них в большом количестве микроорганизмами, которое расположены в основном хаотично.

Микроскопический анализ влагалищного секрета является методом окончательной диагностики, в том числе и мазков окрашенных по Граму.

Лечение бактериального вагиноза

В I триместре беременности для лечения бактериального вагиноза возможно назначение клиндамицина 2% в виде вагинального крема по 5,0 г 3 - 7 дней или повидон-йод по 1 вагинальной свече в день 14 дней или с 10-й недели Тержинан по 1 вагинальной таблетке 10 дней.

Во II триместре беременности арсенал препаратов для лечения бактериального вагиноза может быть дополнен Клотримазолом по 1 вагинальной таблетке 10 дней, а ткже назначением внутрь Клиндамицин по 300 мг 2 раза - 7 дней.

В III триместре дополнительно к перечисленным препаратам может быть использован Орнидазол по 500 мг 2 раза - 5 дней, или Метронидазол по 500 мг 2 раза - 7 дней, а также Свечи Виферон-2 или КИП-ферон по 1 свече 2 раза 10 дней ректально.

Гонорея

Возбудителем заболевания является Neisseria gonorrhoeae - грамотрицательные бактерии, чувствительные к свету, холоду и сухости. Вне организма человека эти возбудители не способны жить долго. Инфекции передается половым инфекции. При инфицировании гонококки выявляются в мочеиспускательном канале, большой железе преддверия, шейке матки, трубах и брюшине. Инфекция может распространяться по слизистым оболочкам эндометрий и органы малого таза.

У 80 % женщин гонорея протекает бессимптомно, при этом поражение шейки наблюдается более чем в 50 % наблюдений, прямой кишки - более чем в 85 %, глотки - более чем в 90 %. Наличие гонореи у беременной женщины является существенным фактором риска неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода. У женщин, заразившихся гонореей после 20 нед беременности или после родов , повышается риск развития гонококкового артрита. При острой гонорее повышен риск преждевременного излития околоплодных вод, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Хроническая гонорея может обостряться сразу после родов, при этом возрастает риск возникновения гонококкового сепсиса.

Заражение плода происходит внутриутробно или во время родов. Внутриутробная инфекция проявляется гонококковым сепсисом у новорожденного и хорионамнионитом. Заражение во время родов может приводить к гонококковому конъюнктивиту, наружному отиту и вульвовагиниту.

При подозрении на гонорею проводят исследование отделяемого из влагалища и шейки матки. Ориентировочный диагноз устанавливают при обнаружении в мазке возбудителей гонореи. Для подтверждения диагноза используют посев отделяемого на специальную среду. Также используют метод ПЦР.

Лечение гонореи у беременных

Лечение беременных на любом сроке гестации должно проводиться в стационаре. Лечение диссеминированной гонореи должно проводиться с привлечением специалистов соответствующего профиля. При лечении заболевания беременным с гонококковым уретритом, эндоцервицитом, проктитом или фарингитом назначают цефтриаксон по 250 мг внутримышечно или спектиномицин (тробицин) по 2,0 г внутримышечно однократно. При гонококковом сепсисе назначают цефтриаксон по 1 г внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. Через 7 сут после окончания лечения проводят повторные посевы. При офтальмобленнорее новорожденных применяют цефтриаксон в дозе 25-50 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно и частое промывание конъюнктивы изотоническим раствором хлорида натрия.

В качестве контроля за лечением проводят посев после окончания лечения через 7 дней и через 4 нед.

В качестве профилактики при первичном обследовании беременной обязательно проводят посев отделяемого из шейки матки на гонорею. Женщинам из группы риска в конце III триместра беременности назначают повторные посевы. Проводят лечение половых партнеров.

Streptococcus agalactiae провоцирует:

• инфекцию мочевыделительной системы;
• послеродовые осложнения;
• пневмонию;
• неонатальный сепсис;
• эндокардит;
• менингит;
• артрит.

В группу риска входят новорожденные дети, особенно недоношенные, а также взрослые люди с хроническими заболеваниями и низким иммунитетом, пожилые.

В США проводили подсчет новорожденных, у которых за определенный промежуток времени был диагностирован стрептококковый менингит. Это около 8000 детей. И 800 из них умирает. А у каждого пятого из оставшихся в живых бывают осложнения: потеря зрения, слуха, умственная отсталость и паралич.

Как заражаются новорожденные? Обычно это происходит во время естественных родов, кесарева сечения или преждевременном разрыве плодных оболочек - даже если это так называемый верхний боковой надрыв, когда воды только немного подтекают. Инфекция таким образом попадает в воды, которые заглатывает малыш.

Есть мнение, что инфекция способна проникнуть в организм ребенка и при сохраненных плодных оболочках вне родов, вызвав внутриутробную гибель плода или выкидыш. Однако научных подтверждений тому нет.

Как диагностируется носительство стрептококка агалактия и симптомы заболевания

Когда женщина просто носитель бактерии со здоровой, палочковой микрофлорой влагалища и не , никаких признаков инфекции у нее нет. Если же количество стрептококка group b растет, то появляются следующие симптомы:

• зуд и жжение в области половых губ и влагалища;
• необычные выделения, чаще желтые.

Если женщина в период появления данной симптоматики сдает , то в нем определяется множество кокков и увеличенное число лейкоцитов. Тогда врач сразу назначает лечение либо направляет анализ женщины на бакпосев для диагностики конкретного возбудителя заболевания и определения его чувствительности к тому или иному антибактериальному средству.

В норме streptococcus agalactiae либо отсутствует в микрофлоре влагалища и цервикального канала, либо находится там в небольшом количестве - 10 в 3 или 10 в 4 степени. Если же его наличие подсчитано как 10 в 5, 6, 7 степени и более - требуется лечение.

Когда нужно лечиться и какими препаратами при выявлении стрептококка группы В

Мы рассмотрим 4 ситуации.

1. Женщина, планирующая беременность.
Если в ходе обследования в мазке выявлен этот микроорганизм, лечение проводится только при вагинальном дискомфорте. Если же все хорошо, никаких препятствий для зачатия и вынашивания ребенка нет.

2. Женщина, не планирующая в ближайшем будущем ребенка, но имеющая симптомы.
Если в посеве мочи все чисто, то достаточно местного лечения (вагинальных свечей или таблеток).

3. Беременная, у которой в плановом порядке был выявлен стрептококк агалактия методом ПЦР в мазке или в бакпосеве.
Если болезнетворная бактерия была обнаружена при плановом обследовании задолго до родов, а признаков воспалительного процесса нет, назначается сдать бакпосев на сроке 34-35 недель.

Лечение проводится непосредственно перед родами или даже в родах или после отхождения околоплодных вод. Но не менее, чем за 4 часа до появления ребенка на свет. Беременной вводят внутримышечно или внутривенно антибиотики пенициллиновой группы, макролиды или цефалоспорины.
Колоть антибиотики за несколько недель до родов не имеет особого смысла, так как стрептококк вновь заселит влагалище вскоре после окончания терапии.

4. Кормящая мать. При наличии признаков недуга во время лактации, рекомендуют лечение без антибиотиков - препаратами местного действия. Достаточно свечей «Гексикон» (хлоргексидин) по одному и два суппозитория в день в течение одной недели. Затем любой вагинальный препарат, содержащий лактобактерии.

СИНОНИМЫ

Стрептококковая В инфекция.
КОД ПО МКБ-10
А40 Стрептококковая септицемия.
А40.1 Септицемия, вызванная стрептококком группы В (СГВ).
В95.1 СГВ как возбудители болезней, классифицированных в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Первое описание стрептококковой инфекции с ранним началом заболевания появилось в 1939 г. К этому времени уже была разработана классификация стрептококков по строению их полисахаридных Аг (Lancefield R., 1935), и Streptococcus agalactiae был отнесён в группу В.

В 60-e годы прошлого столетия появились первые сообщения о том, что эти микроорганизмы могут вызывать тяжелейшие заболевания у новорождённых. Инфекция, обусловленная СГВ, у новорождённых протекает остро, иногда молниеносно, летальность достигает 60%. До 50% выживших детей страдают заболеваниями ЦНС. Заражение происходит в родах от матери, родовые пути которой колонизированы СГВ.

Для СГВ характерно бессимптомное пребывание на слизистых оболочках (колонизация). Предполагают, что у взрослых людей основной путь распространения СГВ - половой контакт, хотя это признают не все исследователи. В связи с ростом распространённости ИППП и с широким использованием оральных контрацептивов, нарушающих естественный баланс половых гормонов и поддерживающих повышенную чувствительность влагалищного эпителия к адгезии СГВ, происходит значительное увеличение колонизации влагалища этими микроорганизмами.

Основным резервуаром стрептококковой инфекции у человека является ЖКТ, а у женщин ещё влагалище и уретра. В США процент колонизации СГВ влагалища и прямой кишки у женщин равен 20–40%, в Бразилии - 26%, в Индии - 6%, в Италии - 7%, в Австрии - 12%, в Израиле - 2–3%.

Максимальную обсеменённость влагалища СГВ у беременных наблюдают в сроке 35–37 нед. Факторами риска передачи микроорганизма плоду и ребёнку являются: присутствие СГВ в моче, роды до 37-й недели беременности, безводный промежуток более 18 ч, лихорадка у матери выше 38 °С. Поэтому CDC (Center for Diseases Control) рекомендует обследовать беременных для выявления колонизации СГВ в сроки 35–37 нед беременности, а также при наличии перечисленных выше факторов риска в любые другие сроки беременности.

Главным источником заражения новорождённого являются половые пути матери. При прохождении через родовые пути, а также при восходящем инфицировании ОВ СГВ обсеменяют кожные покровы плода. При аспирации ОВ микроорганизмы попадают в дыхательные пути, лёгкие. Отсутствие защитных механизмов против инфекции у плода может вызвать генерализованное заболевание и смерть новорождённого.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Возбудителем инфекции, вызванной СГВ, является грамположительный диплококк Streptococcus agalactiae. Он является единственным видом в этой группе стрептококков и чаще образует цепочки, нежели остальные штаммы.

Большинство штаммов этого вида являются b-гемолитическими. СГВ содержит два полисахаридных Аг: группоспецифичный С-Аг и типоспецифичный S-Аг, на базе последнего штаммы СГВ разделяются на типы 1a, 1b, 1с, 1a/c, 2, 3, 4, 5 и 6. Типоспецифические Аг содержатся в капсуле и являются важными факторами вирулентности.

Серотип 1c содержит белковый Аг. Серотипы 3, 2 и 1c наиболее часто вызывают заболевание с ранним началом, в то же время серотип 3 доминирует и среди заболеваний с поздним началом.

ПАТОГЕНЕЗ

СГВ - условно-патогенный микроорганизм. В настоящее время изучают возможность проявления патогенного действия микроорганизма при определённых условиях. Доказано присутствие генов вирулентности у некоторых штаммов, чаще вызывающих развитие внутриутробной СГВ-инфекции.

Патогенез осложнений гестации

Инфицирование плода происходит при прохождении его через родовые пути матери. СГВ могут проникать в полость матки как при ПРПО, так и интраканаликулярно через интактные плодные оболочки и тем самым внутриутробно поражать плод. В таких случаях они могут быть причиной ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений.

При поражении эндометрия нарушается процесс плацентации и развития последа, что способствует вторичной плацентарной недостаточности. СГВ могут поражать плаценту (плацентит) и плодные оболочки (хориоамнионит), что в свою очередь приводит к ЗРП, а также к преждевременному возбуждению родовой деятельности. Часто наблюдают несвоевременное отхождение ОВ, аномалии родовой деятельности (быстрые роды). В послеродовом периоде возможно развитие параметрита, вследствие распространения инфекции лимфогенным путём из послеродовой раны или инфицированной матки, а также при разрыве шейки матки и верхней трети влагалища.

В патогенезе развития СГВ-инфекции у плода и новорождённого имеет значение массивность колонизации Streptococcus agalactiae. При колонизации более чем пяти участков кожи и слизистых оболочек у новорождённого в первые дни жизни возможно развитие СГВ-сепсиса.

При изучении белковых факторов патогенности СГВ, таких, как b-, a-Аг и С5а пептидаза, установлено, что данные факторы при всей своей значимости в формировании вирулентного фенотипа микроба не являются определяющими.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

У взрослых СГВ наиболее часто вызывает воспалительные заболевания мочевыделительных органов, особенно при аномалиях их развития и СД. В настоящее время СГВ рассматривается как один из основных возбудителей инфекции мочеполовой системы. Описаны также пневмония, эндокардит, остеомиелит у взрослых.

У беременной может возникнуть хориоамнионит, инфекция мочевыделительных органов, а после родов - эндометрит. Частота этих осложнений в США исчисляется для эндометрита 12 на 1000 родов, бактериурии - 8 на 1000 родов. Риск развития эндометрита и бактериемии выше при родоразрешении путём операции КС. Симптомы возникновения СГВ-инфекции неспецифичны: лихорадка, плохое самочувствие, озноб, боль внизу живота, болезненность матки при пальпации. При заражении плода возможно мертворождение. Симптомов, свидетельствующих о заболевании плода, немного, и они носят неспецифический характер (нарушение сердцебиения, метаболический ацидоз, низкий рН артериальной крови пуповины).

В неонатальный период может развиться одна из двух форм стрептококковой инфекции - сепсис с ранним началом заболевания в первые часы и сутки жизни ребёнка и вторая форма, для которой характерно позднее начало, наиболее часто после десятого дня жизни. Заболевание с поздним началом клинически наиболее часто протекает как менингит.

Неонатальное заболевание с ранним началом характеризуется возникновением признаков заболевания в течение первых 7 дней, при этом в 90% случаев признаки заболевания появляются в первые 24 часа жизни. Поражения органов дыхания выявляются у 54%, сепсис без определенного очага - у 27%, менингит -у 12%.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Колонизация мочеполовых путей СГВ беременных существенным образом не влияет на течение беременности.

Исключение составляет бессимптомная бактериурия или пиелонефрит беременных, вызванные СГВ. У новорождённых возможно выявление внутриутробной инфекции, особенно при колонизации более чем 5 участков кожных покровов и слизистых.

ДИАГНОСТИКА В СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Основана исключительно на результатах лабораторных исследований.

АНАМНЕЗ

Важно наличие в анамнезе длительной колонизации мочеполовых путей СГВ, а также пиелонефрита или бактериурии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Выявляют признаки воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики колонизации СГВ у женщин проводят посев материала, взятого из влагалища и из аноректальной области, на жидкую или плотную питательную селективную среду.

Поскольку проникновение микроорганизма из нижних отделов пищеварительного тракта происходит периодически, взятие образцов для посева одновременно из аноректальной области и из влагалища обеспечивает рост СГВ на 5– 15% выше по сравнению с посевом образцов только из влагалища. Следует также заметить, что питательные селективные среды (например, с добавлением подавляющих рост сопутствующей микрофлоры антибиотиков) увеличивают выделение СГВ на 50%.

Для этиологической диагностики СГВ-инфекции у новорождённых используют стерильно взятую кровь, спинномозговую жидкость, мочу, эндобронхиальный аспират. Важно знать, что в большом проценте случаев СГВ у новорождённых выделяют из мочи. Необходимо помнить, что сепсис с ранним началом ассоциируется с относительно быстро нарастающей нейтропенией, определяемой при частом исследовании крови. Желательно проводить полный анализ крови, включая определение таких показателей, как С-реактивный белок, фибронектин, фракции комплемента C3d.

СКРИНИНГ

Поскольку колонизация мочеполовых путей беременных СГВ ассоциируется с высоким риском преждевременных родов, преждевременного излития ОВ, колонизацией СГВ плода и риском развития системной инфекции у новорождённого, встаёт вопрос выбора теста для скрининга СГВ-инфекции у беременных.

Стратегия химиопрофилактики требует установления колонизации СГВ у женщин с использованием тестов, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью выделения и идентификации культуры стрептококка.

Недостатком является получение результата не ранее 18–24 ч, что не всегда удобно. Однако до настоящего времени посев и выделение культуры СГВ с последующим проведением видовой и типовой идентификации микроорганизма остаётся золотым стандартом диагностики стрептококковой колонизации и инфекции.

Скрининг-тесты основаны на определении Аг СГВ с помощью латекс-агглютинации, коагглютинации, а также ИФА. Латекс-агглютинация основана на сорбции на мелких стандартизованных по размеру частицах латекса АТ к Аг СГВ. Реакцию ставят на стекле путём смешивания капли исследуемого образца и капли тест-системы. Положительный результат учитывается по образованию хлопьев.

В реакции коагглютинации АТ сорбированы на поверхности клеток стафилококка, обладающего протеином А. АТ к СГВ присоединяются к протеину А за счёт Fс-фрагмента, а Fab-фрагмент свободен для соединения с Аг СГВ, если Аг содержится в исследуемом материале. Здесь необходимо отметить, что в реакции участвует полисахаридный Аг, поэтому из исследуемого материала его извлекают кислотной экстракцией с кипячением.

Более специфична и чувствительна ИФА для определения антигена СГВ, однако реактивы для неё не всегда доступны. Быстрые тесты - коагглютинация и латекс-агглютинация мало чувствительны при преждевременном излитии ОВ и преждевременных родах из-за разведения материала водами и кровью. Поэтому культуральный метод выявления СГВ остаётся самым надёжным.

Молекулярно-биологические методы диагностики (ПЦР) также используют для выявления СГВ. При этом появилась возможность в изучении генов вирулентности у СГВ. Стрептококки с наличием генов вирулентности могут вызвать наиболее тяжёлые поражения у новорождённых.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с аналогичными воспалительными заболеваниями другой этиологии (вульвовагинит, пиелонефрит, бактериурия).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии пиелонефрита - консультация нефролога. Возможна консультация других специалистов при развитии осложнений инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ СТРЕПТОКОККОВОЙ B ИНФЕКЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Для профилактики инфицирования плода медикаментозное лечение проводят, начиная с 35-й недели беременности, и в родах. При необходимости (наличие угрозы невынашивания беременности, развития пиелонефрита беременных или бактериурии) возможно назначение терапии на более ранних сроках беременности (после 12 нед).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение должно быть направлено на элиминацию СГВ, на сохранение беременности и предупреждение передачи инфекции плоду.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проводят согласно чувствительности СГВ к антибактериальным препаратам. Наиболее часто назначают ампициллин, бензилпенициллин, в ряде случаев - макролиды.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку эффективности лечения проводят по отсутствию колонизации СГВ новорождённого.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Самостоятельное заболевание госпитализации не требует.

ПРОФИЛАКТИКА СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Проводят антибиотикопрофилактику передачи СГВ новорождённым. Для этого беременным, колонизированным СГВ, в сроки 35–37 нед беременности назначают бензилпенициллин в дозе 5 млн ЕД внутривенно, затем 2,5 млн ЕД каждые 4 ч также внутривенно или ампициллин в дозе 2 г внутривенно, затем 1 г каждые 4 ч в течение 5 дней. При этом происходит временное подавление размножения СГВ, после отмены антибиотиков колонизация может восстанавливаться.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· СГВ могут присутствовать во влагалище в составе нормального микробиоценоза.
· Передача плоду происходит лишь в 37% при колонизации СГВ половых путей матери.
· Лечение проводят, начиная с 35-37 недели беременности. При необходимости лечащий врач может назначить лечение в более ранние сроки, но не ранее чем в 12 нед.
· Новорождённые не всегда рождаются инфицированными.

Стрептококки серогруппы В (СГВ) давно известны как возбудители мастита крупного и мелкого рогатого скота и получили название Streptococcus agalactiae . Ранее, до 1937 г. включительно, этот микроорганизм рассматривался как комменсал организма человека. С 60-х годов этот вид, как патоген человека, изредка начали выделять при самых различных нозологических формах инфекции: эндокардите, пиелонефрите, менингите, пневмониях, абсцессе, перитоните, родовом сепсисе, сепсисе новорожденных, фарингите и т.д. В течение 1970–1980 гг. СГВ становится одним из частых возбудителей гнойно-септических инфекций у новорожденных и матерей в США и Западной Европе. В начале 90-х годов в нашей стране также появляются первые публикации о роли этого вида стрептококка в патологии беременности и при гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных. До настоящего времени официальной регистрации заболеваний вызываемых этим микроорганизмом в Российской Федерации не проводится.

Стрептококки этого вида, согласно современной номенклатуре по определителю Bergay, входят в род Streptococcus семейства Sreptococcaeae , вид S.agalactiae . В основе современной классификации стрептококков лежит деление на серологические группы по классификации Ленсфильд. S.agalactiae отнесены к серогруппе В и являются ее единственными представителями. СГВ – неоднородная популяция, состоящая из ряда серотипов и их сочетаний. В настоящее время выделено 9 серотипов, обозначаемых римскими цифрами: I, II, III ,IV, V, VI, VII, VIII. Тип I разделен на подтипы Ia и Ib.

Место обитания патогена – организм человека, крупный и мелкий рогатый скот, возможность передачи его от животных к человеку и наоборот не доказана. Локализация СГВ у человека – ЖКТ (толстая кишка), влагалище, уретра, иногда микроорганизм может колонизировать зев. Факторы патогенности: способность к адгезии и инвазии, устойчивость к фагоцитозу, гемолизин, гиалуронидаза, пептидаза (нарушает хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов к месту инфекции СГВ).

СГВ могут вызывать у людей тяжелые инфекции. Наиболее чувствительны к ним новорожденные, беременные женщины, больные диабетом, хронические больные, дети с дистрофией, пожилые люди, лица с пониженным иммунитетом. С СГВ могут быть связаны самопроизвольные аборты, преждевременные роды, хориоамниониты, пиелонефриты, инфекции мочеполовых путей, эндокардит, сепсис, а также осложнения после кесарева сечения, менингиты, маститы и эндометриты у родильниц. У новорожденных детей СГВ в основном вызывает сепсис, менингит и пневмонию. Передача возбудителя новорожденному может происходить интранатально и постнатально. По данным зарубежных источников в последние годы отмечается относительный рост числа заболеваний, вызываемых СГВ у пожилых лиц на фоне некоторого снижения заболеваемости среди новорожденных детей. Наблюдаемое явление связывают, c одной стороны, с активной профилактикой этой инфекции в родильных домах, а с другой, с увеличением числа пациентов пожилого возраста со сниженным иммунитетом. У последних СГВ обычно вызывают инфекцию кожи и костей, сепсис без явного источника его происхождения, уросепсис, пневмонию и перетониты. Нередко перечисленные инфекции возникают у таких пациентов повторно.

Важную роль в развитии СГВ инфекций у новорожденных детей играют факторы, предрасполагающие к заболеванию, так называемые “факторы риска”, которые условно можно разделить на две группы:

• cвязанные с особенностями родов или колонизацией СГВ матерей;
• имеющие непосредственное отношение к новорожденным.

К первой группе можно отнести присутствие СГВ на слизистой шейки матки у беременных женщин, массивность колонизации (выделения патогена одновременно из нескольких обследованных локусов), случаи СГВ инфекций детей в анамнезе у рожениц, преждевременные роды, длительный безводный период, подъем температуры во время родов, хориоамнионит, бактериурия, обусловленная СГВ.

Ко второй группе – факт и массивность колонизации новорожденных СГВ, недоношенность и малый вес при рождении, рождение посредством кесарева сечения, внутриутробное инструментальное исследование плода, длящееся более 12 часов.

Пенициллин по-прежнему остается наиболее эффективным и распространенным препаратом для лечения инфекций вызываемых стрептококками. Наряду со стрептококками серогруппы А, СГВ сохраняют свою чувствительность к данному антибиотику, хотя у штаммов СГВ в незначительном числе случаев отмечается устойчивость к пенициллину G. Помимо пенициллина, у стрептококков выявлена высокая чувствительность к ампициллину, эритромицину, клиндамицину, линкомицину, оксациллину и меропонему. Первые три поколения цефалоспринов за исключением цефокситина и моксалактама обладают более широким спектром активности по сравнению с пенициллином. Отмечена также высокая чувствительность СГВ к ряду сравнительно новых препаратов с широким спектром активности: тиенамицину, мезлоциллину, азлоциллину и пиперациллину. У штаммов СГВ установлена частая устойчивость к аминогликозам, налидиксовой кислоте, тетрациклину, хлорамфениколу, бацитрацину, триметоприму и метромнидазолу. Тем не менее при сочетанном применении аминогликозидов с пенициллином или ампициллином в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных выявлен синергетический эффект таких комбинаций. В последние годы в зарубежной литературе появляются сообщения о выделении штаммов СГВ устойчивых к бета-лактамным антибиотикам. Природу этого явления связывают с появлением в клетках микроорганизмов генов ответственных за синтез пенициллин связывающих белков (ПСБ). По данным ряда зарубежных исследователей число штаммов СГВ резистентных к эритромицину может колебаться от 5,9 до 32,0% и число штаммов устойчивых к клиндамицину от 6,9 до 14,3%. Применение лечебных бактериофагов для профилактики и лечения СГВ инфекции в настоящее время невозможно из-за отсутствия активных специфических бактериофагов.

Показания к обследованию. Рождение ребенка с СГВ–инфекцией в анамнезе у роженицы, СГВ–бактериурия во время данной беременности, угроза преждевременных родов, подъем температуры во время родов (≥ 38°C), безводный период продолжительностью более 18 ч.

Материал для исследования. Кровь, СМЖ, мокрота, плодная жидкость, суставная жидкость, фрагменты пораженных тканей, мазки из ротоглотки, мазки/соскобы со слизистой влагалища, ректальные мазки.

Этиологическая диагностика включает выделение возбудителя и выявление его ДНК.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Выделение возбудителя в диагностике СГВ–инфекций является “золотым стандартом” и представляет собой важный этап в ряду диагностических мероприятий. Применяется стандартное культуральное исследование с использованием, например, 5% кровяного агара. Своевременное выделение возбудителя с определением чувствительности к антибиотикам во многом определяет эффективность лечения и профилактики данного заболевания.

При подозрении на инфекцию исследуют разнообразный биологический материал. В случае определения носительства СГВ у беременных женщин исследуются мазки со слизистой влагалища и прямой кишки на 35–37 нед. беременности. Если нет возможности провести посев сразу, возможно использование транспортных сред. Время необходимое для выделения и идентификации СГВ обычно составляет от 4 до 5 дней.

Выявление специфического фрагмента ДНК S.agalactiae методом ПЦР проводят при исследовании различного биологического материала. Соскобы эпителиальных клеток с боковых стенок влагалища, перианальные мазки на 34–36 неделях беременности исследуют для выявления колонизации влагалища и/или прямой кишки S.agalactiae; кровь, СМЖ новорожденного – для диагностики септических состояний; мазки из ротоглотки – у новорожденных с клиническими симптомами пневмонии для подтверждения диагноза. Преимуществом данного исследования является то, что оно позволяет выполнить тестирование в течение нескольких часов и тем самым ускорить принятие клинических решений по профилактике и лечению заболевания. Диагностическая чувствительность исследования составляет 81%, диагностическая специфичность – 97,6%. Выявление ДНК S.agalactiae методом ПЦР могут быть выполнены в качественном и количественном формате. Количественный формат теста позволяет использовать исследование для оценки степени колонизации СГВ выбранного локуса. Однако выявление специфического фрагмента ДНК S.agalactiae методом ПЦР не позволяет выявить жизнеспособные микроорганизмы и соответственно определить у них чувствительность к антибиотикам.

Микрофлору организма человека населяет огромная масса различных бактерий. Стрептококк в моче активно размножается в условиях ослабленного иммунитета или при переохлаждении, инфицируя мочевыводящие пути. В благоприятной для инфекции среде начинает развиваться воспалительный процесс.

Пути заражения стрептококком

Стабильное присутствие многочисленных колоний микроорганизмов в женских половых органах, несоблюдение интимной гигиены - основные причины заболевания. Стрептококковые бактерии обычно себя не обнаруживают, но могут активно передаваться при рукопожатиях, поцелуях, половых контактах.

Заразиться патогенным микроорганизмом можно:

• воздушно-капельным путем;
• при хроническом бронхите;
• при стоматологических операциях;
• через плаценту (от матери к ребенку);
• после употребления просроченных молочных продуктов;
• при незащищенном половом акте;
• в детсадах через игрушки и посуду;
• после обострения перенесенных инфекционных заболеваний.

Стрептококки проникают в мочевой пузырь через уретру с кожного покрова. Для женщин характерен также перенос бактерий из толстой кишки (вследствие особенностей их анатомического строения).

Инфицирование беременных женщин

Стрептококки часто регистрируются в моче при беременности. Появляются они при:

• незащищенном сексе;
• пренебрежении правилами интимной гигиены;
• ношении белья из синтетических тканей.

Эта бактерия находится во влагалище почти всегда. Поскольку организм беременной ослаблен, то инфекционная бактерия развивается очень быстро, что может спровоцировать некоторые осложнения:

• аллергию;
• сепсис;
• болезнь мочеполовых органов;
• проблемы с сердцем и сосудами.

У новорожденного малыша может развиться менингит, пневмония, сепсис, не исключено неврологическое расстройство. Особенно опасна бактерия для недоношенных детей.

Признаки наличия инфекции появляются уже после рождения ребенка. Кожа имеет бледный цвет, дыхание малыша неравномерное, температура тела повышена, может наблюдаться рвота. Не все дети выздоравливают полностью. Большинство страдает нарушением ЦНС.

Наиболее распространенные признаки стрептококка:

• кожные высыпания;
• неустойчивое давление;
• покалывание в области почек;
• болезненное мочеиспускание.

Анализ мочи всегда показывает значительно повышенный уровень гемоглобина или креатинина.

Исследование мочи на наличие инфекции у беременных

Наиболее информативным считается бактериологический посев мочи. Проведение исследования назначается гинекологом при постановке беременной на учет, а также в 3 триместре. Это необходимо для выявления инфекции, которая может передаться ребенку при рождении или даже внутриутробно.

Чтобы получить наиболее точный результат, требуется соблюдать некоторые правила:

• за 3 суток до дня сдачи анализа надо прекратить прием желчегонных и мочегонных препаратов;
• не употреблять соленую и копченую пищу перед сдачей мочи;
• перед сбором мочи провести гигиену половых органов, а во влагалище вставить тампон;
• собирать в стерильный контейнер только вторую порцию утренней мочи;
• анализ должен быть проведен в течение 2 часов после сбора мочи.

Если в моче при беременности присутствуют бактерии, то они собираются в колонии. Их специалист изучает под микроскопом. После этого они отправляются в пробирках для определения степени их чувствительности к антибиотикам. Анализ готовится 7 дней. Абсолютная норма - это полное отсутствие микроорганизмов в моче.

Лечение заболевания

Если при беременности выявлен в моче стрептококк, то лечение надо начинать немедленно. Оно состоит из нескольких этапов:

1. Антибактериальная терапия.
2. Укрепление иммунитета.
3. Приведение в норму микрофлоры кишечника после лечения антибиотиками.
4. Детоксикация организма.
5. Симптоматическая терапия.

Основной курс лечения стрептококка состоит из приема средств пенициллинового ряда. Назначается Пенициллин или Ампициллин. Препараты безопасны и для матери, и для ребенка, побочных эффектов не вызывают. Но все-таки проба на аллергию перед началом лечения медикаментами обязательно проводится.

Для восстановления микрофлоры кишечника дополнительно назначаются:

• Линекс;
• Аципол;
• Бифиформ;
• Цетрин;
• Зодак.

В период лечения нельзя допускать чрезмерных физических нагрузок. При высокой интоксикации требуется соблюдение постельного режима.

Лечение с помощью народных средств возможно, но только с разрешения специалиста.

Если стафилококковую инфекцию не лечить, то у беременной возможен разрыв околоплодных оболочек, преждевременные роды или внутриутробная гибель плода. Профилактика стрептококка очень простая: соблюдение личной гигиены, предупреждение простудных заболеваний, укрепление иммунитета. При вовремя начатом лечении можно получить нормальный исход и избежать нежелательных осложнений.